Aanmelden retraite

Naam

Leeftijd

Adres

Postcode

Woonplaats

Email

Telefoonnummer

Telefoonnr contact persoon igv nood

Soort kanker

Jaar van diagnose

Ondergaat u behandelingen ten tijde van het weekend? Zo ja, welke?

Gebruikt u medicijnen, zo ja welke?

Heeft u (psychische) klachten waar wij rekening mee moeten houden?

Dieetwensen?

Waarom zou u graag aan dit weekend mee willen doen? Wat zijn uw verwachtingen?

Heeft u al ervaring op het gebied van persoonlijke ontwikkeling, yoga, meditatie, lichaamswerk? Zo ja, welke?

Wat u eventueel nog kwijt wilt

Door uw inschrijving geeft u aan onderstaande gelezen te hebben en hiermee akkoord te gaan:

De Stichting kan niet aansprakelijk worden gesteld voor de gevolgen van het toepassen van de oefeningen tijdens dit weekend door uzelf en door derden. Deelname aan de activiteiten is vrijwillig. De deelnemer/-neemster is verantwoordelijk voor zichzelf en voor zijn/haar daden en handelingen tijdens de opleidingen en tijdens zijn/haar verblijf in Samaya.

De activiteiten zijn en kunnen niet worden beschouwd als (vervanging van) medische en/of psychiatrische consulten en/of behandeling(en). De Stichting kan niet verantwoordelijk gesteld worden voor enige schade door deelnemers ondergaan, noch voor schade veroorzaakt door medecursisten. Dit betreft ook lichamelijk letsel.

Na ontvangst van uw inschrijving krijgt u, wanneer er nog plek is, een mail om een telefonisch intakegesprekje af te spreken. Wanneer deelname definitief is, krijgt u een factuur toegestuurd. Annulering is mogelijk tot een maand voor het weekend. Daarna alleen om dringende medische redenen in overleg. Bij annulering op de dag dat het weekend start kunnen de kosten niet meer terugbetaald worden.

Ja, ik ga akkoord